• رفتار شهروندی ممکن است توانایی سازمان در تطبیق با تغییر محیطی را افزایش دهد (زارع ۱۳۸۳).

۲-۳-۱۴-۲ رفتار شهروندی سازمانی و عملکرد تیمی
رفتارهای همکارانه و مشارکتی یا همان رفتارهای شهروندی سازمانی باعث می گردد که مدیریت خاص
کاهش یابد و امکان خود مدیریتی افزایش پیدا کند.بدین سان توانایی افراد در انجام وظایف خاص افزایش می یابد و از این طریق است که توانایی افراد و تیم در انجام اهداف کلی تیم تقویت می گردد. در نتیجه هماهنگی تیم های کاری افزایش پیدا می‌کند و یک مکان لذت بخش کاری ایجاد می‌شود. در نتیجه توانایی تیم در جذب افراد با استعداد افزوده می‌شود. بدین سان رفتار شهروندی سازمانی بر عملکرد تیمی تأثیر مثبت می گذارد (Nielson & Sendstrom, 2002).
۲-۳-۱۴-۳ رفتار شهروندی سازمانی و کیفیت خدمات
یکی از راه های بسیار مهم ایجاد ارزش برای مشتری تعامل میان کارکنان مرتبط با مشتریان و مشتریان می باشد. بسیاری از مطالعات تعامل ورابطه میان کارکنان و مشتریان را به عنوان یک عامل پیش بینی کننده برای کیفیت خدمات ارائه شده از سوی سازمان به مشتریان معرفی کرده اند. اگر چه انواع مختلفی از تحقیقات رفتارهای مختلفی را به عنوان عامل اثر گذار در کیفیت خدمات معرفی کرده اند اما آنچه که براساس تحقیقات ارگان (۱۹۸۸-۱۹۹۰) روشن می‌کند رفتار شهروندی سازمانی به عنوان یکی از انواع عوامل تأثیر گذار بر کیفیت خدمات معرفی شده است. به طور مثال در صورتی که کارکنان در ارتباط با همکاران خود همکاری داشته باشند در نتیجه این رفتار آنان به رفتار همکارانه و مساعدت کننده در ارتباط با مشتری هم می انجامد (Bell & Menguc , 2002).

ماهیت خدمات و مخصوصاً تأثیر تعامل کارکنان تماس با مشتریان و مراجعه کنندگان بر ادراک کیفیت
خدمات باعث شده است که رفتار شهروندی سازمانی، سازمانهای خدماتی با ادراک مشتریان از خدمات دریافتی رابطه مثبتی داشته باشد (Niles & Kathryn,2003).
از نظر چیین^[۷۰] (۲۰۰۴) تحقیقات انجام شده نشان می دهد که هر جا عملکرد سازمانی ذهنی است در مقایسه با زمانی که عملکرد عینی تر است ؛ نقش رفتارهای شهروندی سازمانی بر عملکرد پررنگ تر است، شاید این پررنگی به دلیل آن است که امکان ارزیابی عملکرد و تعریف رفتارهای استاندارد کمتر است. این تحقیقگر به دیدگاه ارگان مبنی بر اینکه “ رفتار شهروندی سازمانی به اثر بخشی سازمانی و جذب منابع جدید کمک می‌کند “ اشاره می‌کند و در توضیح آن چنین اضافه می‌کند که جذب منابع مورد نیاز نه تنها به صورت جذب اعضاء و مواد جدید است، بلکه به صورت نامحسوسی مانند : تصویر خارجی و شهرت شرکت هم است. وی این چنین نتیجه می گیرد که ادراک مشتری از محصول یا خدمات سازمانی می تواند یک ارزیابی خارجی از اثر بخشی باشد که تحت تأثیر رفتارشهروندی سازمانی است(مجیدی، ۱۳۸۸)
۲-۳-۱۵ ابعاد رفتارهای شهروندی
همواره فقدان یک توافق نظر در مورد ابعاد رفتار شهروندی وجود داشته است، تا آنجا که پاداسکاف بیان می‌کند تقریباً ۳۰ نوع متفاوت از رفتار شهروندی شناسایی شده است. تعاریف مفهومی از این سازه از نگاه محققان مختلف درشکل صفحه بعد نشان داده شده است. با این وجود مرور این جدول نشان‌دهنده همپوشانی مفهومی زیادی در میان این سازه‌

ابعاد رفتار شهروندی
Smith, (1983)Organandnear
Organ (1988,1990
,۱۹۹۰b)
Graham(1989)
Moormanand
Blakely(1995)

رفتار کمک کننده
نوع دوستی
نوع دوستی
کمک بین فردی

رفتارهائی عمدی که به طور مستقیم انجام شده و کمک کردن به افراد در موقعیت های رو در رو را شامل می‎شود، همانند (سازگار کردن افراد جدید و کمک کردن به افرادی که کار سنگینی را به عهده دارند. )
رفتارهائی شامل کمک به افرادی که با سنگینی در کار مواجهاند همانند (آموزش افراد تازه استخدام در چگونگی انجام کار و به کار گیری تجهیزات، تهیه مواد مورد نیاز همکاران که نیازمند آن بوده و خود قادر به تهیه آن نمیباشند)
رفتارهائی متمرکز بر کمک کردن به همکاران در انجام وظایفشان هنگامیکه آن‏ها به این کمکها نیازمندند.

ادب

کمک به دیگران در جهت جلوگیری از بروز یک مشکل از طریق دور اندیشی در حرکات

میانجیگری

فعالیتهائی در جهت کمک به حل یا تعدیل تعارض های بین شخصی غیر سازنده

تشویق

۱) راندمان بالای استفاده از آب
۲) راندمان بالای محصولات با کیفیت خوب
۳) حداقل آسیب به حاصلخیزی خاک
۴) هزینه‌ی پایین آبیاری
مشخصات جریان متناوب:
عمق آب بکار رفته در حین آبیاری تحت تأثیر مشخصات جریان قرار دارد.
- زمان آبیاری نسبت به سرعت نفوذ از عوامل اصلی در جریان آب آبیاری است.
- در آبیاری شیاری، عمق آب جاری بر سرعت ورودی از طریق تغییرات سطح خیس شده، مؤثر است.
عمق جریان را میتوان با اندازه‌ی جریان،‌شیب، فاکتورهای تأخیری و شکل شیارها، تعیین کرد. مچ در سال ۱۹۶۰ نشان داد که متوسط سرعت ورودی تقریباً ۳۰٪، در شیب ۲٪ نسبت به شیب ۷٪ بیشتر است.
کارایی مصرف آب^[۸۰](WUE):
کارایی مصرف آب ، تولید به ازای هر واحد آب مصرف شده توسط یک محصول را مشخص میکند.‌‌این بازده نسبتی است بین تولید و مصرف آب توسط محصول. محاسبه کارایی مصرف آب به منظور مقایسه‌ی محصولات مختلف و متنوع مفید است. کارایی مصرف آب نسبت بازده اقتصادی محصول به مجموع آب مصرفی در تولید محصول میباشد.
کارایی مصرف آب، در ارزیابی هزینه‌های مصرفی بکار میرود یعنی همان نسبت سود آبیاری که حاصل هر واحد آب آبیاری بکار رفته برای محصول است.هنگام دادو ستد با آبیاری برای داشتن سود باید به ازای هر واحد آب استفاده شده برای محصول ،ماکزیمم مادهی خشک تولید شود. اتلاف بیش از اندازه‌ی آب آبیاری از طریق کانالها و آبراهه‌ها کارایی مصرف آب را کاهش میدهد. املاک زراعی قطعه قطعه شده ، فقدان وجود کانال در زمین کشاورزی، نبودن امکانات زهکشی و برخی از فاکتورهای دیگر میتواند بر راندمان مدیریت آب اثر سوء داشته باشد. در مناطق کم آب روش‌های آبیاری قطره‌‌ای یا بارانی میتواند باعث افزایش راندمان آب مصرفی شود.

کارایی مصرف آب توسط برنامه‌ی سراسری هماهنگ سازی هند برای تحقیق بر روی مدیریت آب و شوری خاک در طول سالهای ۱۹۷۳ تا ۱۹۷۵ بر روی پیاز، چغندرقند و سیب زمینی، گزارش شد. مشاهده شد که WUE در روش آبیاری قطره‌ای بیشتر از روش آبیاری سطحی میباشد. از میان محصولات آزمایش شده، سیب زمینی بیشترین WUE را دارا است.
جدول ۲-۱- بازده محصول و کارایی مصرف آب در پیاز، نیشکر و سیب زمینی منبع: AICSRW MSS (1975)

هم‌چنین به تعداد انواع جسمانی، اعم از آن که فلکی باشد یا عنصری بسیط باشد یا مرکب، قواهرعقلی (عقول عرضی) وجود دارد. بلکه تعداد عقول از این حد نیز بیشتر است، چون عقل تنها مدبّر انواع جسمانی نیست و از طرفی تحقّق یافتن اجسام مثل تحقّق یافتن عقول نیست، زیرا در عقل دوم جهات کافی برای پیدایش فلک دوم و کواکب مختلف‌الحقایق موجود آن وجود ندارد و از سویی میان اجسام رابطه‌ی تکافؤ وجود دارد و جسمی نسبت به جسمی دیگر جنبه‌ی علیت ندارد. بر این اساس باید علل این اجسام عقول متکافئه عرضیه باشد که بعد از تحقق عقول طولیه متحقق می‌شوند. (ملاصدرا،۱۳۸۱ ب، ج۱، ص۳۱۱ـ۳۱۲)

صدرا در ادامه می‌گوید:
از نظر حکمای رواقی و فارسی عقول به دو دسته تقسیم می‌شوند که عبارت اند از:

1. 1. دسته‌ای قواهراعلون (عقول طولی) هستند که در میان این گروه به جز آن‌هایی که در آخر آن سلسله قرار دارند، میان بقیه‌ی آن‌ها رابطه‌ی طولی وجود دارد.

1. 1. دسته دیگر ارباب اصنام و صاحب انواع جرمیه هستند که مٌثٌل افلاطونیه نامیده می‌شوند، همه‌ی این‌ها در سلسله‌ی عرضی قرار می‌گیرند. دسته‌ی اول با این که رتبه‌های وجودیشان نسبت به یکدیگر متفاوت است، ولی در مجموع مقام دسته اول (عقول طولی) بالاتر از مقام عقول عرضی است زیرا عقول عرضی به اجسام نزدیک‌تر از عقول طولی هستند. (همان)

در پایان صدرا می‌افزاید: «هر کسی که طالب اطلاعات بیشتر درباره ی این موضوع است بایستی به کتب شیخ اشراق بالاخص حکمه الاشراق که سبب روشنی چشم صاحبان معرفت و ذوق است رجوع کند.» وی سپس می‌گوید: «ما نیز وجود مثل افلاطونی را اثبات و مبرهن کرده‌ایم که هر نوع (در این عالم) دارای یک فرد مجرّد عقلی در عالم ابداع است که حقیقت این جسمانی را تشکیل می‌دهد.» (همان،ص۳۱۳)
۴- هم‌چنین استفاده صدرا از قاعده‌ی امکان اشرف و اخسّ^[۲۷] برای تبیین نظام فیض خود از جمله موارد تأثیر وی از شیخ اشراق می‌باشد. این دو قاعده از جمله قواعد مهمی به حساب می‌آیند که اثبات عوالم مجرّد از مادّه نظیر عالم عقول و عالم مثال به مدد آن دو میسّر می‌شود. شیخ اشراق در کتب متعدد خود از آن دو در توضیح مراتب فیض و مفاض استفاده کرده است و طریق اثبات عقول عرضیه و عالم مثال نزد او از رهگذر همین دو قاعده است.(رحیمیان، ۱۳۸۱، صص ۱۲۲ و۱۲۵)
ملاصدرا نیز مثل شیخ اشراق در کتب و رسائل مختلف خویش از جمله: الاسفار الاربعه، المبدأ و المعاد و الشواهدالرّبوبیه و… درباره‌ی قاعده‌ی امکان اشرف سخن گفته است. (ملاصدرا، ۱۳۸۰ج۷، ص ۳۲۰؛ ۱۳۸۱ب، ج ۱، ص ۳۰۸؛ ۱۳۸۲ب، ص۲۰۵)
۵- فاعلیت بالرضا: صدرالمتالهین اصطلاح فاعل بالرضا را به اشراقیان نسبت داده و آن را چنین تعریف می‌کند: «الفاعل بالرضا و هو الذی منشأ فاعلّیته ذاته العالمه لاغیر، و یکون علمه بمجعوله عین هویه مجعوله […] عند إلاشراقییّن.» (ملاصدرا، ۱۳۸۳، ج ۳، ص۱۶)
ملاصدرا در بسیاری از نوشته‌هایش از این نظر شیخ اشراق – یعنی علم واجب که همان اضافه‌ی اشراقی او به مخلوقات می‌باشد ـ حمایت کرده مخصوصاً در کتاب «المبدأ و المعاد» نظریه‌ی شیخ اشراق را در زمینه‌ی علم واجب محکم‌ترین قول می‌داند. (جوادی آملی، ب۴ ، ج ۶، ص۷۰) البته این نظریه‌ی ابتدایی ملاصدرا در مورد رأی شیخ اشراق است. ولی بعدها ایشان این رأی را حقّ ولی غیرکافی دانست یعنی رأی شیخ اشراق را تامین‌کنند‌ه‌ی علم فعلی واجب می‌داند ولی این رأی را از اثبات علم تفضیلی واجب به اشیاء در مقام ذات ناقص و نارسا می‌شمارد. البته این نظریه در همین حد نیز مددی فراوان و گامی بلند برای رسیدن به نظرگاه حکمت متعالیه در باب علم حق محسوب می‌شود و درواقع می‌توان آن را پلی ارتباطی از فلسفه‌ مشاء به حکمت متعالیه دانست. (همان)
میرداماد
میرداماد، استاد صدرالمتالهین و ملقّب به معلم ثالث را می‌توان آخرین حلقه‌ی انتقالی فلسفه اسلامی و مفاهیم و مصطلحات آن به صدرالمتالهین دانست. گذشته از تأثیر فراوان او در بعد علمی و عملی بر شاگردش و با صرف نظر از اختلاف مبنایی که صدرالمتالهین بعدها در مسئله‌ی اصالت ماهیت یا وجود با استادش پیدا کرده، در مسئله‌ی فیض و توالی آن نیز، نظریه‌ی این دو فیلسوف از قرابتی خاص در برخی نواحی بحث برخوردار است. ویژگی مهم فلسفه‌ میرداماد که در اشعارش به اشراق تخلّص می‌کرده و در جهاتی نیز از حکمه الاشراق متاثر بوده است، مساعی وی در حلّ معضل عمده‌ی حدوث و قدم عالم در پرتو نظریه‌ی فیض و اثبات نوعی حدوث برای عالم در عین قول به قدم فیض است. وی این حدوث را «حدوث دهری» نامیده است. (رحیمیان،۱۳۸۱،ص۱۲۳)
نظریه‌ی حدوث دهری از مشهورترین آراء و نظرات فلسفی میرداماد است که کتاب قبسات را برای اثبات آن نوشته است. وی این نظریه را برای حل مسئله ربط حادثات به قدیم (یعنی وجود ازلی باری‌تعالی و تقدّس او) ابداع کرده است، که به گفته‌ی وی تا زمان او این مسئله پاسخی کافی نیافته بود و حتی ابن‌سینا و ارسطو آن را مسئله‌ای جدلی الطرفین (غیر قابل اثبات) می‌شمردند.
مشکل عقلی و فلسفی این بود که بین هر علت و معلول مناسباتی هم‌چون تضایف در قوه و فعل و نیز سنحیّت و ربط، ضرورت عقلی داشت اما میان موجودات و ممکنات که همه حادث هستند و ذات باری تعالی که ازلی و قدیم است این نسبت‌ها و مناسبات پذیرفتنی نبود، زیرا همه‌ی ممکنات را باید ازلی می‌دانستند و یا ذات ازلی خداوند متعال را حادث، و مشکلات عقلی دیگری که این نتیجه به دنبال داشت، عقلاً مردود بود.
فلاسفه‌ی مشاء و ملاصدرا برای حل این مسئله‌ی هر یک راه حلی را ارائه داده‌اند که نگارنده در ادامه‌ی مباحث خود به آن‌ها می‌پردازد، اما میرداماد برای حل مسئله مزبور، موضوع حدوث (یعنی وجود یافتن) در دهر (که به حدوث دهری معروف است) مطرح ساخت، بدین گونه که موجودات زمان‌مند این عالم، در زمان ـ که زمان در حکم ظرف و یا وعائی است ـ قرار دارد؛ این عالم سراسر حرکت و تغییر است ولی مجموعاً به صورت یک کل، موجودی ثابت است، ثابتی که درون پر تغییر و تحول دارد.
محیط براین عالم زمان‌مند، عالم و یا وعائی دیگر است که تمام حقایق و اعیان موجود در آن ثابت است و همه‌ی حوادث و رویدادها ـ که در جهان مادی خطی هستند ـ در آن جا به صورت نقطه قرار می‌گیرند. وی این عالم یا وعاء را عالم دهر نامید. محیط بر همه‌ی این عوالم، عالمی دیگر به نام عالم سرمد هست که هیچ چیز جز ذات خداوند متعال وجود مطلق و واجب او در آن راه ندارد و ربطش با موجودات دیگر، نه مستقیم بلکه با واسطگی عالم دهر است. بنابراین نظریه، حق متعال موجودات را نخست در دهر می‌آفریند و عالم دهر، عالم زمان را به راه می‌اندازد و در نظر ما آن را متغیر و سیال نشان می‌دهد. بنابراین می‌توان گفت، نسبت ثابت به ثابت سرمد، و نسبت ثابت به متغیر، دهر و نسبت متغیر به متغیر، زمان است؛ و زمان معلول دهر، و دهر معلول سرمد است. میرداماد با واسطه و وسط قرار دادن وعاء دهر، ذات ازلی و قدیم باری‌تعالی را از هر تغییر منزه ساخته و متغیرات را نیز چه حادث و ابداع، در درون عالم دهر= که کارگاه اصلی آفرینش و هستی از نیستی است= دانسته و بدین صورت اشکال مهم فلاسفه را از راه فلسفه و با تکیه به مقدمات بدیهی و مقبول همه‌ی فلاسفه الهی اثبات نموده است. (خامنه‌ای، ۱۳۸۴، ص ۱۱۷-۱۲۰)
صدرالمتالهین هر چند به دلایلی از جمله تعبد به ظواهر ادله‌ی نقلیه و اصل دوام فیض و اعتقاد به حرکت جوهری، نظریه‌ی استاد خود را نپذیرفت، اما از مقدمات و ارکان نظری مطرح شده به وسیله وی به بهترین وجه برای تدوین نظریات خاص خود بهره برده است. (همان)
مطلب مهم در زمینه‌ی مبحث فیض در نزد میرداماد، تقسیم بندی فیض و انحای جعل و مراتب موجودات به حسب نحوه‌ی ارتباط آن ها با حق متعال است. وی به تأثیر از ابن‌سینا انحای این ارتباط را به چهار وجه ترسیم می‌کند:
۱- ابداع: تحقّق بخشیدن به واقعیت و ذات موجود از سابقه‌ی عدم مطلق ذاتی و اخراج آن از عدم دهری است که منحصر به عقول و به خصوص عقل اوّل است.

2. 2. اختراع: ایجاد موجود از نیستی، اما همراه با سابقه قوه و مادّه‌ی قبل از آن موجود که مختص به افلاک و عناصر بسیط است.

۳- صنع: تکوین زمان‌مندی است که (به نحو سبق بالطبع) مسبوق به ماده است.
۴- تکوین: احداث وجودی در عالم زمان است که مسبوق به مادّه (حامل امکان استعدای) و به نحو سبق بالزمان است.( همان، ص ۱۲۲-۱۲۴؛ رحیمیان، ۱۳۸۱، صص ۱۲۷ و۳۱۱) نکته ی مهم دیگری که در بحث فیض در نزد میرداماد باید بدان توجه نمود این است که، چون میرداماد به عنوان نماینده‌ی صریح مکتب اصالت ماهیت به حساب می‌آید، افاضه و صدور از دیدگاه وی عبارت است از ابداع نفس ماهیت، یعنی تحقّق بخشی به آن، لکن او این تحقّق را وجود نمی‌نامد، بلکه وجود را مفهومی می‌داند که پس از وقوع، ماهیت از آن انتزاع می‌شود.(همان) هر چند میرداماد به اصالت ماهیت (در جعل موجودات) معتقد است ، اما ذات باری تعالی را وجود مطلق حقیقی در خارج ـ و به تعبیر وی: «حاق اعیان» ـ می‌داند که اگر برای او ماهیتی فرض شود، ماهیت او عین و منطبق با همان وجود خالص است. بنابراین، این وجود اصیل و عینی خداوند با مرتبه‌ی عقلیّه ذات حقّه‌ی او یکی است و دو چیز جداگانه نیست.(خامنه‌ای،۱۳۸۴،ص۱۵۲ )
میرداماد در کتاب « نبراس الضیاء» که در حلّ مسئله به بداء نگاشته، ضمن توصیف فاعلیت وجودی و فیض، به کاهش پذیری در جریان فیض، نحوه‌ی و کیفیت صدور، جعل و افاضه را چنین تبیین می کند:
راه ایجاد و افاضه‌ی خداوند آن نیست که چیزی از ذات مفیض و علت ایجاد شیء جدا شود یا به ذات معلول فایض، ملحق شود، بلکه راه آن بدین سان است که هنگامی که علم جاعل فیاض به این که چه چیزی از ممکنات، منتظر وجودند و صلاحیت دریافت فیض در نظام خیر و احسن را دارند، برحسب این علم و اراده‌ی ناشی از آن، در متن واقع، ذات آن ممکن منبعث و متحقّق می‌شود و از فیاضیّت و فعالیت او موجودی حقیقی و امری هم سنخ با هویت و ماهیت او صادر می شود. (به نقل از رحیمیان،۱۳۸۱،ص۱۲۵ )
از عبارت مزبور چنین بر می‌آید که نحوه‌ی فیض و افاضه، بدین صورت است که پس از علم ذات حق به مفاض و مجعول و اراده‌ی او به احسن انحای خلقت، جوهر و ذات معلول ناشی از فاعلیت و فیاضیت حق متعال، به عرصه‌ی ظهور می‌رسد.
جمع بندی و نتیجه گیری بخش اول
ماحصل آن‌چه را که در این بخش بیان شد، می توان در موارد ذیل خلاصه و نتیجه‌گیری کرد:

1. 1. نظریه‌ی فیض، نظریه‌ای است که ابتدا متکفل توضیح نحوه‌ی برآمدن کثرت از وحدت و نیز بیان ویژگی سلبی و اثباتی فاعل ایجادی (مفیض) بوده است. این نظریه در فلسفه‌ فلوطین نوع واسطه‌های بین احد و عالم طبیعت (یعنی عقل و نفس) را بیان می‌کند اما به هیچ وجه ناظر بر تعداد این وسایط و وجه احصای آن‌ها و درصدد بیان جزئیات این امر نبوده است. این نکته هنگامی اهمیت خود را باز می‌نمایاند که متوجه می‌شویم در سیر پذیرش این نظریه‌ی به وسیله ی حکمای بعدی زواید و شاخ و برگ‌هایی بدان اضافه شده که لزوماً مورد نظر مدون آن نبوده است. البته دیدیم از نظریه‌ی فیض، تقریرات گوناگون ارائه شده و به حسب همین اختلاف انظار و تقریرات، این نظریه سیر تکمیلی خود را در تاریخ فلسفه‌ اسلامی طی نموده است.

1. 1. بحث از وجود دادن (ایجاد) و مسئله‌ی علت تامه به معنای علت موجده در فلسفه‌ یونانی مطرح نبوده است. به عبارت دیگر، در فلسفه‌ یونان آن‌چه به عنوان علت مطرح بوده علت طبیعی یا اعدادی است که در مقابل علت ایجادی که به شیء وجود می‌دهد، قرار دارد. اما در فلسفه‌ اسلامی، و به تبع طرح مسئله‌ی خلقت علت موجده مطرح می‌شود؛ یعنی علت تامه در مفهوم علت ایجادی یکی از پیامدهای مسئله‌ی خلقت است. به عبارت دیگر، خلقت و صدور از نظر فلاسفه‌ی اسلامی، خلق شیء لامن شیء می‌باشد و این نوع خلقت همان ابداع چیزی بدون نیاز به ماده و زمان و آلتی است این مسئله یکی از دستاوردها و ابتکارات بسیار ارزش مند و مهم فلسفه‌ اسلامی است به طوری که به جرأت می‌توان ادعا نمود که مسئله‌ی خلقت و صدور به معنای فوق در فلسفه‌ یونان اصلاً مطرح نبوده است.

1. 1. تمایز متافیزیکی بین وجود و ماهیت که مقوم و سنگ بنای نظریه‌ی فیض و فاعلیت وجودی در فلسفه‌ اسلامی است (به خصوص از زمان فارابی به بعد) در نظام فلسفی ارسطوئی و نوافلاطونی جایگاهی ندارد. لذا فلاسفه‌ی اسلامی، فلسفه‌ افلاطون، ارسطو و فلوطین را درنوردیده و با ارائه و تبیین و تقریر جدید و تکمیل نظریه‌ی آن‌ها نظام فلسفی نوینی را ارائه داده‌اند. در فلسفه‌ اسلامی خدا علت کائنات و موجودات فیضان وجود اویند و هیچ‌گاه از او منفک نبوده و عمیق‌ترین و وثیق‌ترین ارتباط بین مبدأ عالم و جهان و موجودات برقرار است که البته این ارتباط عمیق و وثیق بین واجب با ماسوی در حکمت متعالیه به اوج خود می‌رسد که تا آن زمان توسط هیچ فیلسوفی مطرح نشده بود.

بخش دوم
دیدگاه ابن‌سینا درباره‌ی مسئله‌ی
فیض و صدور
فصل اول
اصول اساسی ابن‌سینا در مسئله‌ی
فیض و صدور
مقدمه
از آن‌جایی که برای تبیین فلسفی مسئله‌ی فیض و صدور در فلسفه‌ ابن‌سینا مبانی و اصولی وجود دارد که بدون آن‌ها تبیین این مسئله غیر ممکن و محال است، لذا شایسته است که این مبادی و اصول به طور مفصل و دقیق بحث شود. از جمله مبادی و اصولی که در باب تبیین فلسفی مسئله ی فیض و صدور کثرت از وحدت از دیدگاه ابن‌سینا ضروری است عبارت اند از:

1. 1. تمایز میان ماهیت و وجود و تقسیم موجودات به واجب و ممکن؛ ۲٫ قاعده‌ی الواحد لایصدر عنه الّا الواحد؛ ۳٫ اعتقاد به این مسئله که تعقل خداوند علت ایجاد عالم است و فیض و ابداع ناشی از تعقل خداوند (و عقول مفارقه) است؛ ۴٫ اعتقاد به عالم عقول و افلاک.

از تطبیق و تلفیق این اصول است که می‌توان به عقیده‌ی ابن‌سینا در نحوه‌ی صدور موجودات از مصدر و منشأ اول پی برد. در این فصل به بررسی اصول مزبور می‌پردازیم.
الف) مباحث وجود
وجودشناسی، محور اصلی نظام فلسفی ابن‌سینا را تشکیل می‌دهد. بدون تردید، فهم راستین نظام فلسفی وی در گرو تحلیل دقیق این مسئله است. ابن سینا، مباحث وجود را مبتنی بر دو اصل نهاده است. ۱- امتیاز بین ماهیت و وجود. ۲- تقسیم موجود به جهات سه‌گانه یعنی تقسیم بندی به واجب و ممکن و ممتنع. (نصر، ۱۳۷۷، ص ۳۰۱)

جدول ۳-۱۳- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب HLP 96
جدول ۳-۱۴- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب سابقه مصرف سیگار ۹۸
جدول ۳-۱۵- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب میزان EF 100
جدول ۳-۱۶- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب تعداد عروق درگیر ۱۰۲

فصل اول: مقدمه و مروری بر مطالعات مشابه

فصل اول
مقدمه و
مروری بر مطالعات مشابه

۱-۱- بیماری‌های ایسکمیک قلبی( (IHD

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) وضعیتی است که در آن عدم تأمین کافی خون و اکسیژن به بخشی از میوکارد اتفاق میافتد. به طور مشخص IHD زمانی روی میدهد که عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد بوجود میآید. شایعترین علت ایسکمی میوکارد بیماری آترواسکلروتیک انسدادی شریانهای کرونری اپیکاردیال است که باعث کاهش منطقهای در جریان خون میوکارد و خون‌رسانی ناکافی میوکارد تغذیه شونده از شریان کرونر درگیر می‌شود ]۱[.

۱-۱-۱- اپیدمیولوژی

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) در جوامع پیشرفته بیشترین مرگ و ناتوانی و بار مالی را نسبت به سایر بیماریها ایجاد میکند. بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) شایعترین و جدیترین بیماری مزمن تهدیدکنندهی حیات در ایالت متحده است. در این کشورها سیزده میلیون نفر به بیماری ایسکمیک قلبی_، شش میلیون نفر به آنژین قفسهیصدری و بیش از هفت میلیون نفر به آنفارکتوس میوکارد مبتلا میباشند. فاکتورهای ژنتیکی- رژیم غنی از چربی و انرژی- سیگار کشیدن- شیوه زندگی ساکن، با ظهور بیماری ایسکمیک قلبی همراه بوده است. در ایالت متحده و غرب اروپا این بیماری در بین افراد فقیر بیشتر از ثروتمندان در حال افزایش است زیرا این گروه شیوه های زندکی سلامتتری را اتخاذ کردهاند و پیشگیری اولیه در تمام گروه های اقتصادی اجتماعی، بیماری را به زمان دیرتری از زندگی انتقال داده است. چاقی- مقاومت به انسولین و دیابت تیپ دو در حال افزایش میباشند و عوامل خطر مهمی برای بیماری ایسکمیک قلبی محسوب میشوند. با توجه به شهرنشینی در کشورهای در حال توسعه، شیوع عوامل خطر IHD سریعاً در این مناطق در حال افزایش است و لذا قسمت اعظم بارجهانی IHD در حال حاضر در کشورهای با درآمد کم ومتوسط اتفاق میافتد. با توجه به افزایش شدید بیماری ایسکمیک قلبی در جهان، احتمالاً بیماری ایسکمیک قلبی تا سال ٢٠٢٠ به شایعترین علت مرگ ومیر در جهان تبدیل خواهد شد]۲[.

۱-۱-۲- پاتوفیزیولوژی

مطلب اساسی در درک پاتوفیزیولوژی ایسکمی میوکارد مفهوم عرضه و تقاضای میوکارد است. در شرایط طبیعی برای هر سطح از تقاضای اکسیژن، عرضه‌ی خون غنی از اکسیژن به میوکارد برای جلوگیری از خون‌رسانی کم میوسیتها و پیدایش ایسکمی و انفارکتوس متعاقب آن صورت میگیرد.عوامل تعیینکنندهی اصلی برای تقاضای اکسیژن میوکارد شامل تعداد ضربان قلب، انقباض پذیری قلب و کشش دیوارهی میوکارد (استرس) میباشند. تأمین اکسیژن کافی میوکارد به رضایت بخشبودن ظرفیت حمل اکسیژن خون (که به اکسیژن تنفس شده، عملکرد ریوی، غلظت و عملکردهموگلوبین وابسته است) و جریان خون کافی کرونر بستگی دارد. جریان خون شریانهای کرونر ماهیت فازیک دارند و قسمت اعظم آن در دیاستول اتفاق میافتد. حدود ٧۵% از مقاومت در برابر جریان کرونر در سه دستهی از شریانها شامل:
۱) شریانهای بزرگ اپیکاردی (مقاومت ۱=_۱ (R
٢) عروق پیش آرتریولی(R₂)
٣) آرتریولها و مویرگهای درون میوکارد(R₃)
اتفاق میافتد. در غیاب انسداد آترواسکلروزی چشمگیر محدودکنندهی جریان، R₁ناچیزست و اصلیترین تعیینکنندههای مقاومت کرونرR₃و R₂میباشند]٣[.
کنترل طبیعی گردش خون کرونر تحت تأثیر و کنترل نیاز قلب به اکسیژن میباشد. این نیاز بطور قابل توجهی با توانایی بستر عروق کرونر در تغییر مقاومت و به دنبال آن جریان خون برآورده می‌شود،در حالیکه میوکارد میزان بالا و تقریباً ثابتی از اکسیژن را برداشت میکند.به طور کلی شریانچههای مقاومتی داخل میوکارد،ظرفیت زیادی برای اتساع دارند (R₃و R₂کاهش می‌یابند). مثلاً تغییر در نیاز به اکسیژن در حین ورزش و استرس روانی،مقاومت عروق کرونر را تحت تأثیر قرار میدهد و به این ترتیب اکسیژن و مواد اولیه را برای میوکارد تأمین میکند (تنظیم متابولیک) همچنین عروق مقاومت دار کرونر در پاسخ به تغییرات فیزیولوژیک در فشار خون سازگار میشوند تا بتوانند جریان خون کرونر را در سطوحی که برای نیازهای میوکارد مناسب باشد حفظ کنند (خود تنظیمی). آترواسکلروز با کاهش قطر درونی شریانهای کرونر،در هنگام تشدید نیاز به جریان خون (مثلاً در ورزش یا هیجان)، موجب محدودیت در افزایش خون‌رسانی می‌شود. وقتی کاهش قطر درونی رگ شدید باشد، خون‌رسانی میوکارد در وضعیت پایه کاهش مییابد. جریان خون کرونر همچنین میتواند توسط اسپاسم، ایجاد لخته در شریان، آمبولی به کرونر و تنگی ابتدای رگ در اثر آﺋورتیت، محدود شود.اختلالات مادرزادی مثل منشأ کرونر اصلی چپ از شریان ریوی، ممکن است منجر به ایسکمی و انفارکتوس میوکارد در شیرخوارگی شود ولی این حالت در بالغین بسیار نادرست. همچنین ایسکمی میوکارد میتواند زمانی روی دهد که نیاز به اکسیژن بشدت افزایش یافته و جریان خون کرونر محدود شده است (مثل حالتی که درهیپرتروفی شدید بطن چپ در اثر تنگی آﺋورت دیده می‌شود). این حالت ممکن است به صورت آنژین تظاهر یابد که از دردی که در زمینهی آترواسکلروز عروق کرونر به علت ایسکمی ساباندوکاردیال ایجاد می‌شود، قابل افتراق نباشد]۴[.
کاهش در ظرفیت حمل اکسیژن (مثلاً در آنمی بسیار شدید یا وجود کربوکسی هموگلوبین) به ندرت بخودی خود منجر به ایسکمی میوکارد می‌شود، ولی این حالت آستانهی ایسکمی را در بیمارانی که انسداد متوسط کرونر دارند،کاهش میدهد. گاه دو یا چند علت ایسکمی بطور همزمان وجود دارند: مثلاً افزایش نیاز به اکسیژن به علت هیپرتروفی بطن چپ ثانویه به آترواسکلروز و آنمی. انقباض غیر طبیعی یا عدم اتساع طبیعی عروق مقاومتی کرونر نیز میتواند باعث ایسکمی شود. هنگامی که این امر باعث بروز آنژین می‌شود به این وضعیت آنژین میکروواسکولار اطلاق میگردد]۵[.

۱-۱-۳- آترواسکلروز کرونر

شریانهای کرونر اپیکارد، مکان عمدهای برای بیماری آترواسکلروتیک هستند. عوامل خطر عمده برای آترواسکلروز که LDL بالا،HDL پایین، سیگارکشیدن، هیپرتانسیون و دیابت شیرین میباشند،
برای عملکرد طبیعی اندوتلیوم عروقی مزاحمت ایجاد میکنند.این اعمال عبارتند از: کنترل موضعی تون عروقی، برقراری سطحی که دارای خاصیت ضد انعقادی باشد و اختلال در چسبندگی و دیاپدز سلولها. عدم وجود این دفاع‌ها منجر به انقباض نامتناسب، ایجاد لخته در مجرای رگ و واکنش غیرطبیعی به مونوسیتها و پلاکتهای خون می‌شود. مورد اخیر منجر به تجمع چربی، سلولهای عضلانی صاف، فیبروبلاستها وماتریکس بین سلولی در زیر اینتیما می‌شود (پلاکهای آترواسکلروتیک)، بطوریکه این پلاکها با سرعت نامنظم در قسمتهای متفاوتی از شاخه های کرونر اپیکاردی ایجاد میشوند و نهایتاً منجر به کاهش سطح مقطع این عروق در قسمتهای مختلف میشوند. پلاکهای آترواسکلروزی تمایل دارند در محل افزایش توربولانس در جریان کرونر مانند محل شاخهشدن در شریان اپیکارد پدید آیند. وقتی تنگی، سطح مقطع رگ را در حدود ۵٠ درصد کاهش دهد، افزایش کامل جریان خون جهت تأمین نیاز افزایش یافتهی میوکارد امکان پذیر نیست. وقتی ناحیهی درون مجرای رگ حدود ۸٠ درصد کاهش یابد، ممکن است جریان خون استراحت کاهش یابد و کاهش مختصر در مجرای تنگشده در این حالت میتواند جریان خون کرونر را بشدت کاهش دهد و منجر به ایسکمی میوکارد شود]۶[.
شایعترین علت تنگ شدن قطعهای شریانهای کرونر اپیکارد، ایجاد پلاک است که این پلاک در معرض شکاف برداشتن، و سائیدگی کلاهک جداکننده پلاک از جریان خون قرار دارد. در اثر در معرض خون قرارگرفتن محتویات پلاک، دو فرایند مهم و وابسته به هم اتفاق میافتند:
۱) پلاکتها فعال شده و تجمع مییابند.
٢) آبشار انعقادی فعال می‌شود و به رسوب باندهای فیبرین منجر میگردد.
یک ترومبوز متشکل از تجمع پلاکتی و باندهای فیبرین گلبول قرمز را به دام انداخته و میتواند جریان خون کرونر را کاهش دهد و به تظاهر بالینی ایسکمی میوکارد بیانجامد. محل انسداد بر مقدار میوکاردی که در معرض ایسکمی میباشد، تأثیر دارد وشدت علائم بالینی را تعیین میکند. به این ترتیب انسداد بحرانی در عروقی مثل شریان کرونر اصلی چپ یا قسمت پروگزیمال شریان کرونر قدامی نزولی چپ، خطرناک میباشند. تنگی شدید کرونر و ایسکمی میوکارد اغلب با ایجاد عروق جانبی همراه است بخصوص هنگامی که این تنگی بتدریج ایجاد شود. این عروق وقتی که بطور مناسب تکامل یابند، خود قادر به تأمین جریان خون کافی برای حفظ حیات میوکارد در حال استراحت میباشند، ولی در شرایط افزایش نیاز قادر به این امر نیستند]۶[.
با پیشرفت تنگی شریان اپیکارد پروگزیمال، عروق مقاومتدار دیستال (در صورتی که عملکرد طبیعی داشته باشند) متسع میشوند تا مقاومت عروقی را کاهش دهند وجریان خون کرونر را حفظ کنند. در دو سوی تنگی پروگزیمال اختلاف فشار ایجاد می‌شود و فشار پس از تنگی کاهش مییابد. هنگامی که عروق مقاومتی کاملاً گشاد میشوند، جریان خون میوکارد به فشار خون شریان کرونر در قسمت بعد از انسداد بستگی دارد. در این شرایط ایسکمی از نظر بالینی بصورت آنژین بروز میکند یا در الکتروکاردیوگرافی افت قطعه‌ی ST ایجاد می‌شود و میتواند با افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن که به علت فعالیت فیزیکی، استرس روانی و یا تاکیکاردی روی میدهد، تسهیل ‌شود. تغییر در قطر شریان کرونر تنگ شده توسط تحریک فیزیولوژیک، فقدان کنترل گشاد شدن اندوتلیال، اسپاسم پاتولوژیک (آنژین پرینزمتال) یا توده های کوچک پلاکتی نیز میتوانند تعادل بحرانی عرضه و تقاضای اکسیژن را بر هم زنند و در نتیجه سبب ایسکمی میوکارد شوند]۶[.

۱-۱-۴- آثار ایسکمی

در طی حملات خون‌رسانی ناکافی که توسط آترواسکلروز کرونر ایجاد می‌شود، تانسیون اکسیژن بافت میوکارد افت میکند و ممکن است منجر به اختلالات گذرا در عملکرد مکانیکی، بیوشیمیایی و الکتریکی میوکارد شود. آترواسکلروز کرونر یک فرایند کانونی است که اغلب موجب ایسکمی غیریکنواخت می‌شود. اختلالات ناحیهای که در قدرت انقباض بطن روی میدهد، منجر به آکینزی سگمنتال و یا در موارد شدید برآمده شدن (دیس کنیزی) بطنی می‌شود که این موضوع میتواند عملکرد پمپ میوکارد را به مقدار زیادی کاهش دهد. بروز ناگهانی ایسکمی شدید،که توسط انسداد کامل یا ناکامل کرونر روی میدهد، تقریباً با نارسایی همزمان در انقباض یا شل شدن عضله طبیعی مرتبط می‌باشد. خون‌رسانی نسبتاً بد ناحیه‌ی زیر اندوکارد منجر به ایسکمی شدیدتر در این قسمت از دیواره می‌شود (نسبت به ناحیه‌ی ساباپیکارد). ایسکمی در قسمتهای قابل توجهی از بطن، منجر به نارسایی موقت بطن چپ می‌شود و در صورتیکه عضلات پاپیلاری درگیر شود، ممکن است نارسایی میترال ایجاد شود. وقتی ایسکمی گذرا باشد، ممکن است همراه با آنژین صدری باشد. وقتی ایسکمی طولانی باشد ممکن است منجر به نکروز میوکارد و ایجاد اسکار با یا بدون تابلو بالینی انفارکتوس حاد میوکارد شود]٧[.
در زمان ایسکمی، طیف وسیعی از اختلالات متابولیسم، عملکرد و ساختمان سلولی زمینه ساز اختلالات مکانیکی میباشند.میوکارد طبیعی، اسیدهای چرب و گلوکز را به دیاکسیدکربن و آب متابولیزه میکند. با محدودیت شدید از اکسیژن، از اسیدهای چرب اکسیده نمیشوند و گلوکز به لاکتات میشکند.PH داخل سلولی کاهش مییابد و ذخایر فسفاتهای پر انرژی در میوکارد، ATP و کراتین فسفات، کاهش مییابند.اختلال عملکرد غشای سلولی منجر به نشت پتاسیم و برداشت سدیم توسط میوسیتها و نیز افزایش کلسیم سیتوزول می‌شود. شدت و طول مدت عدم تعادل ایجاد شده بین عرضه و تقاضای اکسیژن، تعیینکنندهی آن است که آیا آسیب برگشتپذیر است (برابر کمتر از ٢٠ دقیقه انسداد کامل در غیاب عروق کولترال) یا آنکه دائمی و همراه با نکروز میوکارد میباشد (بیش از ٢٠ دقیقه) ]۷[.
همچنین ایسکمی منجر به تغییرات مشخص در الکتروکاردیوگرام (ECG) میشود. بعضی از این تغییرات عبارتند از اختلالات رپولاریزاسیون که با T معکوس و در موارد شدیدتر جابجایی قطعه ST مشخص میشوند. معکوسشدن موقت موج T احتمالاً ایسکمی غیر تمامجدارهای و داخل میوکارد را نشان میدهد. پائین افتادن موقت قطعهی ST اغلب منعکسکنندهی ایسکمی زیر اندوکارد است در حالی که تصور می‌شود که بالا رفتن قطعهی ST توسط ایسکمی جدارهای شدیدتری ایجاد می‌شود. یک نکتهی مهم دیگر ایسکمی میوکارد، ناپایداری الکتریکی است که ممکن است منجر به ضربانهای زودرس بطنی و حتی تاکیکاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی شود. علت مرگ بیشتر بیمارانی که بسرعت، به علت بیماری ایسکمیک قلبی میمیرند، تاکیآریتمیهای بطنی ناشی از ایسکمی میباشد]۸[.

۱-۱-۴-۱- بیماری ایسکمیک قلبی علامتدار و بیعلامت

مطالعات پس از مرگ در قربانیان تصادف و حوادث نظامی در کشورهای غربی نشان دادهاند که آترواسکلروز کرونر اغلب قبل از سن ٢٠ سالگی شروع می‌شود و حتی در سن بزرگسالی که در طول عمر خود بیعلامت بودهاند، بطور گسترده وجود داشته است. تستهای استرس ورزشی در افراد بیعلامت ممکن است شواهد الکتروکاردیوگرافیک ناشی از ایسکمی میوکارد خاموش را بدون همراهی آنژینصدری نشان دهند. مطالعه با آنژیوگرافی کرونر در چنین بیمارانی ممکن است نشان دهنده‌ی انسداد شریانهای کرونر باشد. بررسی‌های پس از مرگ در مبتلایان به انسداد کرونر بدون تاریخچه تظاهرات بالینی ایسکمی، اغلب نشاندهندهی اسکارهای قابل رؤیت به علت انفارکتوس میوکارد در مناطق خون‌رسانی شده با شریانهای کرونر بیمار با یا بدون عروق کولترال است. بنا به مطالعات جمعیتی، تقریباً ٢۵ درصد بیمارانی که از انفارکتوس حاد میوکارد زنده میمانند، ممکن است مورد توجهات پزشکی قرار نگیرند. پیش آگهی این بیماران نیز مشابه کسانی است که با علائم بالینی انفارکتوس حاد میوکارد کلاسیک مراجعه میکنند]۹[.
همچنین مبتلایان به بیماری ایسکمیک قلبی ممکن است با کاردیومگالی و نارسایی قلبی ثانویه به آسیب ایسکمیک در میوکارد بطن چپ مراجعه کنند که قبل از بروز نارسایی قلبی منجر به علامتی نشده است. این حالت کاردیومگالی ایسکمیک نامیده می‌شود. در مقایسه با فاز بیعلامت بیماری ایسکمیک قلبی، فاز علامتدار با احساس ناراحتی قفسهسینه در اثر آنژین صدری یا انفارکتوس حاد میوکارد مشخص می‌شود. بیماری که وارد مرحله حاد علامتدار می‌شود ممکن است یک سیر پایدار یا پیشرونده را طی کند یا به مرحلهی بدون علامت برگردد و یا بطور ناگهانی بمیرد]٩[.

۱-۲- آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعهST

بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلبی در دو گروه بزرگ قرار میگیرند; بیماران مبتلا به آنژین پایدار، ثانویه به بیماری مزمن شریانهای کرونر و بیمارانی که به سندرومهای حاد کرونری^[۱] مبتلا میباشند. گروه دوم خود از بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد (MI) با بالارفتن قطعه ST در الکتروکاردیوگام هنگام مراجعه^[۲]، مبتلایان به آنژین ناپایدار (=UAUnstable Angina)و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعه ST^[3]تشکیل شدهاند. هر سال در ایالت متحده حدود ٣/۱ میلیون بیمار، به علت UA/NSTEMI در بیمارستان بستری میشوند و در مقایسه ٣٠٠٠٠٠ بیمار با STEMI حاد مراجعه میکنند. میزان بروز نسبی UA/NSTEMI نسبت به STEMI در حال افزایش است. تقریباً نصف بیماران دچار UA/NSTEMI زنان هستند، در حالیکه بیش از سهچهارم بیماران مبتلا به STEMI را در مردان تشکیل میدهند]۱۰[.

۱-۲-۱- تعریف

تشخیص آنژینناپایدار تا حدزیادی بر اساس تابلو بالینی میباشد. آنژینصدری پایدار با ناراحتی سینه یا بازو مشخص می‌شود که ندرتاً به صورت درد توصیف می‌شود ولی بطور قابل تکراری با فعالیت فیزیکی، یا استرس مرتبط است و در عرض ۵ تا ۱٠ دقیقه با استراحت و یا نیتروگلیسیرین زیرزبانی برطرف می‌شود. آنژینناپایدار عبارت است از آنژینصدری یا ناراحتی ایسکمیک معادل آنکه حداقل یکی از سه ویژگی زیر را داشته باشد:
در استراحت (و یا فعالیت مختصر) روی میدهد و اغلب بیش از ۱٠ دقیقه طول میکشد.
شدید است و اخیراٌ شروع شده است (در ۴ تا ۶ هفته اخیر).
با الگوی افزایشیابنده روی میدهد (یعنی مشخصاً شدیدتر، طولانیتر یا با دفعات بیشتر از قبل است).
وقتی یک بیمار با الگوی بالینی آنژینناپایدار شواهد نکروز میوکارد را نشان میدهد (مثلاً با افزایش بیومارکرهای قلبی)، تشخیص انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعه ST (NSTEMI) مطرح می‌شود] ۱۰ .[

۱-۲-۲- پاتوفیزیولوژی

UA/NSTEMI میتواند به علت کاهش خون‌رسانی و یا افزایش نیاز به اکسیژن ایجاد شود که روی یک پلاک آترواسکلروزی کروز با درجات مختصری از انسداد سوار می‌شود. چهار فرایند پاتوفیزیولوژی که ممکن است در ایجاد آنژین ناپایدار نقش داشته باشند، شناخته شده اند:
عقیده بر آن است که پاره شدن یا اروزیون پلاک همراه با ترومبوز غیرانسدادی روی آن، شایعترین علت باشد. NSTEMI ممکن است در اثر آمبولیزاسیون تجمع پلاکتی ویا دبریهای آترواسکلروزی پدید آید.
انسداد دینامیک (مثلاً اسپاسم کرونر در آنژین پرینزمتال).
انسداد مکانیکی پیشرونده (آترواسکلروز کرونر با پیشرفت سریع یا تنگی مجدد پس ازPCI).
آنژینناپایدار ثانویه که به علت افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن و یا کاهش خون‌رسانی ایجاد می‌شود (مثل آنمی و تاکی کاردی).
در بسیاری از بیماران ممکن است بیش از یکی از این مکانیسمها دخیل باشد]۱۱[.
دربین بیماران مبتلا به UA/NSTEMI که با آنژیوگرافی مطالعه شدهاند، حدود ۵ درصد ضایعهی کرونر اصلی چپ، ۱۵ درصد بیماری سه رگ کرونر، ٣٠ درصد درگیری دو رگ کرونر، ۴٠ درصد درگیری یک رگ کرونر دارند و ۱٠ درصد هیچ تنگی بحرانی کرونر ندارند. بعضی از مواردی که در آنژیوگرافی تنگی ندارند، آنژین واریان پرینزمتال دارند. ضایعه مورد شک، ممکن است در آنژیوگرافی به صورت یک تنگی رو به خارج با حاشیه های حلزونی شکل یا آویزان شده و گردن باریک باشد. آنژیوسکوپی ممکن است نشان دهنده‌ی ترومبوز «سفید» (غنی از پلاکت) باشد. لختهی قرمز، بیشتر در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد با بالارفتن ST (STEMI) دیده می‌شود. بیماران مبتلا به UA/NSTEMI اغلب چندین پلاک مستعد به پاره شدن دارند]۱۱[.

۱-۲-۳- تظاهرات بالینی

سطح درآمد
گروه دیگری از تداعیات مصرف کننده اعلام می کند که تحت چه شرایطی می تواند یک برند را خریداری یا استفاده کند. این گونه تداعیات ذهنی می توانند با نوع شبکه توزیع (فروشگاه های زنجیره ای ، فروشگاه های بزرگ و چند طبقه ،فروشگاه های مجازی و…) ارتباط برقرار کنند یا با فروشگاه های خاص و برخوردار از برند یا یک تارنمای خاص مرتبط شوند. تداعیات ذهنی مشتری نسبت به موقیعت های استفاده می توانند با زمان استفاده از برند در روز ، هفته ، ماه ، سال با موقعیت مکانی استفاده نظیر درون یا بیرون خانه یا با نوع فعالیت فرد در حین استفاده در چارچوب فعالیت های رسمی و غیررسمی مرتبط باشند.
برندها می توانند با بهره گیری از تجربه های مشتری یا فعالیت های بازاریابی – مانند یک فرد – ویژگی های شخصیتی را به خود نسبت دهند و برندی مدرن ، سرزنده و هیجان انگیز جلوه کنند.برندها حتی می توانند ارزش هایی را با خود مترادف سازند. پنج بعد اصلی شخصیت برند(بادر نظر گرفتن ابعاد فرعی)عبارتند از : صمیمیت( متواضع ، باصداقت،سرحال و خوشرو) ، هیجان(با دل و جرأت ، سرزنده ، خلاق و به روز) ، شایستگی (قابل اعتماد ، با ذکاوت و موفق)، خبرگی(باکلاس و جذاب) و تنومندی(طبیعی ، بکر و خشن)
در یک آگهی تبلیغاتی چهره ها ، تن صدا ، سبک آگهی ،میزان خلاقیت به کار رفته در آن و احساسات و عواطفی که با دیدن آگهی در فرد برانگیخته می شود ، همه روی شخصیت برند تاثیر می گذارد.
برندها می توانند تداعیاتی مربوط به گذشته یا رخدادهای با ارزش در گذشته را در ذهن مشتری ایجاد کنند. این نوع تداعیات ، تجربه های منحصربه فردی ، بخش هایی از زندگی گذشته ، رفتارهای گذشته ، خاطره هایی از دوستان یا خانواده را به ذهن فرد می آورد و می تواند کاملا شخصی و متمایز از سایرین یا شبیه سایر افراد باشد. به عنوان مثال ، برخی از تداعیات نسبت به جنبه های برنامه بازاریابی برند نظیر رنگ محصول ، ظاهر بسته بندی ، شرکت تولید کننده ، کشور سازنده ، نوع فروشگاه ، رویدادهای فرهنگی یا ورزشی که این برند حامی آن ها بوده و افراد و چهره های سرشناسی که در آگهی های این برند قرار داشته اند ، ممکن است در ذهن هر فردی شکل گیرد . برندها می توانند با یکپارچه ساختن تمامی این تداعیات ، جلوه ای افسانه ای به خود گیرند و آروزها و رویاهای مشتری های وفادار خود را محقّق سازند و به این ترتیب ، نقشی نمادین در زندگی آن ها بازی کنند.
قضاوت نسبت به برند
قضاوت ها نسبت به برند^[۲۸] عبارتند از ، عقاید فردی مشتری ها و ارزیابی آن ها از برند که با کنارهم قراردادن تمامی عملکردها و تداعیات و تصاویر ذهنی از برند شکل می گیرد.چهار نوع از این قضاوت ها مهم تر از سایر آن هاست :
قضاوت در مورد کیفیت
مصرف کنندگان می توانند مجموعه ای از نگرش ها را نسبت به برند در ذهن خود داشته باشند، اما مهم ترین نگرش ها ، آن هایی هستند که با کیفیت ادراک شده ، ارزش مشتری و رضایت آن رابطه ای نزدیک دارند.
قضاوت در مورد اعتبار
اعتبار برند^[۲۹] ، میزان ارزش و مقبولیت برند سازمان را براساس سه بعد ادراک فرد از تخصص سازمان ، قابلیت اعتماد سازمان و مطلوبیت آن مورد سنجش قرار می دهد.اگر برند در نگاه مصرف کننده خصوصیات زیر را داشته باشد :
شایسته و نوآور باشد(تخصص سازمان)
قابل اتّکا باشدو بتواند در بلند مدت مشتری ها را به خود جلب کند(قابلیت اعتماد برند)
جذاب و سرگرم کننده باشدو ارزش هزینه صرف شده را داشته باشد( مطلوبیت برند)
در این صورت از اعتبار لازم نزد مشتری ها برخوردار است . به عبارت دیگر اعتبار ، شاخصی است که میزان علاقه مندی مصرف کننده به سازمان را (که برند متعلق به آن است) ارزیابی می کند.
تأمل در خصوص برند
تأمل بر برند تا حدودی وابسته به این امر است که تا چه حد مشتری ها آن را در انتخاب خود در نظر می گیرند.ممکن است مشتری ها برندی را معتبر بدانند اما تا زمانی که در مورد خرید آن تأمل عمیق نکنند و آن را با خود نزدیک احساس نکنند این برند فاصله خود را با آن ها از دست نمی دهد.
برتری برند
برتری برند شاخصی است که میزان منحصربه فردبودن وتمایز برند از سایرین را از دیدگاه مشتری می سنجد.آیا مشتری ها معتقدند این برند می تواند مزیت هایی را به آن ها ارائه دهدکه سایر برندها قادر به ارائه آن نیستند؟
احساسات نسبت به برند
احساسات نسبت به برند^[۳۰] عبارتند از : پاسخ ها و واکنش های هیجانی و عاطفی مشتری ها نسبت به برند. احساسات به برند هم چنین با جریان های اجتماعی که تحت تأثیر برند ایجاد می شوند در ارتباط هستند.موارد شش گانه زیر مهم ترین هیجانات و احساسات در بحث برندسازی به شمار می آیند که باید مورد توجه شرکت ها قرار گیرند :
گرمی : زمانی که برند احساس آرامش بخشی را در مشتری ها ایجاد می کند و حس آسودگی و صلح و دوستی را در آن ها به وجود می آورد
سرگرمی : این احساس باعث می شود تا مصرف کنندگان حس خوشی ، شادی ، سرور و سرزندگی را تجربه کنند.
شور و برانگیختگی :به مصرف کنندگان حس زنده بودن و پرانرژی بودن را می بخشد.
احساس امنیت: احساس اطمینان ، آرامش خاطر و امنیت را ایجاد می کند.
پذیرش اجتماعی : ایجاد حس پذیرش فرد توسط اجتماع- که در نتیجه استفاده از یک برند در ذهن دیگران ایجاد می شود - موجب می شود که ویژگی های محصول به مصرف کنندگان نسبت داده شود و آن ها را در جایگاه اجتماعی برتری قرار دهد.
احترام به خود : باعث می شود تا مصرف کننده احساس بهتری نسبت به خود و شخصیت خویش داشته باشد و از زندگی گذشته و حال خود احساس رضایت و غرور کند.
همنوایی با برند
هم نوایی با برند^[۳۱] شاخصی است که تشریح کننده ماهیت این رابطه و میزانی است که مشتری ها احساس می کنند با برند«روی یک طول موج فکری» قرار دارندو با آن ها هم صدا و هم نوا هستند.هم نوایی شاخصی است که میزان شدت یا عمق نزدیکی روانی مشتری ها با یک برند و میزان فعالیت هایی را که تحت تاثیر این حس وفاداری در رفتار مشتری شکل می گیرد نشان می دهد(میزان تکرار خرید ، جست وجوی مشتری برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد برند ، حضور در رویدادهای فرهنگی و اجتماعی مرتبط با آن برند و برقراری ارتباط با سایر مشتری های وفادار). این دوبعد هم نوایی با برند می تواند در چهار رده تقسیم شوند :

وفاداری رفتاری^[۳۲]
عبارتست از تکرار خرید از یک رده محصول به دلیل تعلق خاطر مشتری ها نسبت به برند.پاسخ به پرسش « به چه میزان مشتری ها یک برند را خریداری می کنند و در هر بار ، حجم خرید آن ها چقدر است؟»نشان دهنده وضعیت این شاخص در سازمان است.
وجود وابستگی ها و وفاداری نگرشی
برای ایجاد هم نوایی با برند ، مشتری ها باید نه تنها نگرش مثبتی نسبت به برند داشته باشند ، بلکه آن را به عنوان برندی ویژه و متمایز بشناسند.به عنوان نمونه ، زمانی که مشتری از سطح وابستگی بالایی به یک برند برخوردار است ، اعلام می کند که «عاشق» این برند است و محصولات آن را به عنوان جزئی از دارایی های مورد علاقه خود مطرح می کند و استفاده از آن ها را یکی از «لذت های کوچک» زندگی خود می شناسد.ایجاد وفاداری بالا نیازمند ایجاد وابستگی نگرشی عمیق با بهره گرفتن از برنامه های بازاریابی به شیوه ای است که نیازهای مشتری ها را کاملا برآورده کند.
ایجاد حس تعلق به انجمن
ممکن است برند با ایجاد حس تعلق به انجمن مفهوم گسترده تری برای مشتری خود پیدا کند.همانندسازی فرد با صاحبان و مشتری های یک برند، منعکس کننده یک واقعیت مهم اجتماعی است .زیرا افراد به سایر مشتری های برند محبوب خود احساس وابستگی دارند و در حقیقت این حس را با سایر مشتری ها ، استفاده کنندگان ، کارکنان و تمام کسانی که به نوعی با شرکت ارتباط دارند و نماینده آن شرکت به شمار می آیند ، پیدا کند.
آمیختگی فعالانه با برند
قدرتمندترین شکل اثبات وفاداری به برند زمانی رخ می دهد که مشتری ها به یک برند متعهد شوند یا تمایل داشته باشند که زمان ، انرژی ،پول و سایر منابع خود را – فراتر از آن چه هنگام خرید یا مصرف صرف می کنند- به برند محبوب خود اختصاص دهند.در این حال مشتریان به سفیران و مبلغان برند تبدیل شده اند و به آن برند کمک می کنند تا ارتباطات خود را با سایر افراد توسعه داده و گره های ارتباطی قوی تری را با آن ها ایجاد کند.
هم نوایی با برند و روابطی که مشتری ها با برندها ایجاد می کنند دو بُعد اصلی دارد :
شدت^[۳۳] : قدرت وابستگی نگرشی و حس تعلق به انجمن را در میان مشتری های یک برند می سنجد
پویایی^[۳۴] : بیانگر این است که مشتری چندبار برندی را خریداری یا مصرف می کند و تا چه حد به حضور در سایر فعالیت های مرتبط با برند (فراتر از خرید و مصرف) متعهد است.[۱۰]
نقاط اشتراک و نقاط افتراق
نقاط افتراق^[۳۵]عبارتند از ویژگی ها یا مزایایی که مصرف کنندگان در ذهن خود با برند آمیخته می سازند و براساس تداعیات ذهنی مثبت خود از آن ها به این باور می رسند که این برند از رقبا برتر است.براساس مدلCBBE تمامی تداعیات ذهنی را به دو دسته کارکردی(مرتبط با عملکرد) و انتزاعی(مرتبط با تصویر ذهنی مشتری) تقسیم می کنند.
مهم ترین ملاحظات در انتخاب نقاط تمایز ، این است که مصرف کنندگان آن ها را مطلوب بدانند و به این باور برسند که شرکت از امکانات متفاوتی برای ارائه برخوردار است.سه شاخص کلیدی مطلوبیت برای نقاط افتراق عبارتند از :
مرتبط بودن^[۳۶]
مصرف کنندگان هدف محصول ، باید احساس کنند که نقاط تمایز مورد تاکید برند برای آن ها مهم بوده و با نیاز آن ها به این محصول مرتبط است
منحصربه فرد بودن^[۳۷]
مصرف کنندگان باید احساس کنند که نقاط تمایز برند ، منحصربه فرد ، خاص و برتر از رقبا است