جدول ۳-۱۳- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب HLP 96
جدول ۳-۱۴- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب سابقه مصرف سیگار ۹۸
جدول ۳-۱۵- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب میزان EF 100
جدول ۳-۱۶- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب تعداد عروق درگیر ۱۰۲

فصل اول: مقدمه و مروری بر مطالعات مشابه

فصل اول
مقدمه و
مروری بر مطالعات مشابه

۱-۱- بیماری‌های ایسکمیک قلبی( (IHD

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) وضعیتی است که در آن عدم تأمین کافی خون و اکسیژن به بخشی از میوکارد اتفاق میافتد. به طور مشخص IHD زمانی روی میدهد که عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد بوجود میآید. شایعترین علت ایسکمی میوکارد بیماری آترواسکلروتیک انسدادی شریانهای کرونری اپیکاردیال است که باعث کاهش منطقهای در جریان خون میوکارد و خون‌رسانی ناکافی میوکارد تغذیه شونده از شریان کرونر درگیر می‌شود ]۱[.

۱-۱-۱- اپیدمیولوژی

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) در جوامع پیشرفته بیشترین مرگ و ناتوانی و بار مالی را نسبت به سایر بیماریها ایجاد میکند. بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) شایعترین و جدیترین بیماری مزمن تهدیدکنندهی حیات در ایالت متحده است. در این کشورها سیزده میلیون نفر به بیماری ایسکمیک قلبی_، شش میلیون نفر به آنژین قفسهیصدری و بیش از هفت میلیون نفر به آنفارکتوس میوکارد مبتلا میباشند. فاکتورهای ژنتیکی- رژیم غنی از چربی و انرژی- سیگار کشیدن- شیوه زندگی ساکن، با ظهور بیماری ایسکمیک قلبی همراه بوده است. در ایالت متحده و غرب اروپا این بیماری در بین افراد فقیر بیشتر از ثروتمندان در حال افزایش است زیرا این گروه شیوه های زندکی سلامتتری را اتخاذ کردهاند و پیشگیری اولیه در تمام گروه های اقتصادی اجتماعی، بیماری را به زمان دیرتری از زندگی انتقال داده است. چاقی- مقاومت به انسولین و دیابت تیپ دو در حال افزایش میباشند و عوامل خطر مهمی برای بیماری ایسکمیک قلبی محسوب میشوند. با توجه به شهرنشینی در کشورهای در حال توسعه، شیوع عوامل خطر IHD سریعاً در این مناطق در حال افزایش است و لذا قسمت اعظم بارجهانی IHD در حال حاضر در کشورهای با درآمد کم ومتوسط اتفاق میافتد. با توجه به افزایش شدید بیماری ایسکمیک قلبی در جهان، احتمالاً بیماری ایسکمیک قلبی تا سال ٢٠٢٠ به شایعترین علت مرگ ومیر در جهان تبدیل خواهد شد]۲[.

۱-۱-۲- پاتوفیزیولوژی

مطلب اساسی در درک پاتوفیزیولوژی ایسکمی میوکارد مفهوم عرضه و تقاضای میوکارد است. در شرایط طبیعی برای هر سطح از تقاضای اکسیژن، عرضه‌ی خون غنی از اکسیژن به میوکارد برای جلوگیری از خون‌رسانی کم میوسیتها و پیدایش ایسکمی و انفارکتوس متعاقب آن صورت میگیرد.عوامل تعیینکنندهی اصلی برای تقاضای اکسیژن میوکارد شامل تعداد ضربان قلب، انقباض پذیری قلب و کشش دیوارهی میوکارد (استرس) میباشند. تأمین اکسیژن کافی میوکارد به رضایت بخشبودن ظرفیت حمل اکسیژن خون (که به اکسیژن تنفس شده، عملکرد ریوی، غلظت و عملکردهموگلوبین وابسته است) و جریان خون کافی کرونر بستگی دارد. جریان خون شریانهای کرونر ماهیت فازیک دارند و قسمت اعظم آن در دیاستول اتفاق میافتد. حدود ٧۵% از مقاومت در برابر جریان کرونر در سه دستهی از شریانها شامل:
۱) شریانهای بزرگ اپیکاردی (مقاومت ۱=_۱ (R
٢) عروق پیش آرتریولی(R₂)
٣) آرتریولها و مویرگهای درون میوکارد(R₃)
اتفاق میافتد. در غیاب انسداد آترواسکلروزی چشمگیر محدودکنندهی جریان، R₁ناچیزست و اصلیترین تعیینکنندههای مقاومت کرونرR₃و R₂میباشند]٣[.
کنترل طبیعی گردش خون کرونر تحت تأثیر و کنترل نیاز قلب به اکسیژن میباشد. این نیاز بطور قابل توجهی با توانایی بستر عروق کرونر در تغییر مقاومت و به دنبال آن جریان خون برآورده می‌شود،در حالیکه میوکارد میزان بالا و تقریباً ثابتی از اکسیژن را برداشت میکند.به طور کلی شریانچههای مقاومتی داخل میوکارد،ظرفیت زیادی برای اتساع دارند (R₃و R₂کاهش می‌یابند). مثلاً تغییر در نیاز به اکسیژن در حین ورزش و استرس روانی،مقاومت عروق کرونر را تحت تأثیر قرار میدهد و به این ترتیب اکسیژن و مواد اولیه را برای میوکارد تأمین میکند (تنظیم متابولیک) همچنین عروق مقاومت دار کرونر در پاسخ به تغییرات فیزیولوژیک در فشار خون سازگار میشوند تا بتوانند جریان خون کرونر را در سطوحی که برای نیازهای میوکارد مناسب باشد حفظ کنند (خود تنظیمی). آترواسکلروز با کاهش قطر درونی شریانهای کرونر،در هنگام تشدید نیاز به جریان خون (مثلاً در ورزش یا هیجان)، موجب محدودیت در افزایش خون‌رسانی می‌شود. وقتی کاهش قطر درونی رگ شدید باشد، خون‌رسانی میوکارد در وضعیت پایه کاهش مییابد. جریان خون کرونر همچنین میتواند توسط اسپاسم، ایجاد لخته در شریان، آمبولی به کرونر و تنگی ابتدای رگ در اثر آﺋورتیت، محدود شود.اختلالات مادرزادی مثل منشأ کرونر اصلی چپ از شریان ریوی، ممکن است منجر به ایسکمی و انفارکتوس میوکارد در شیرخوارگی شود ولی این حالت در بالغین بسیار نادرست. همچنین ایسکمی میوکارد میتواند زمانی روی دهد که نیاز به اکسیژن بشدت افزایش یافته و جریان خون کرونر محدود شده است (مثل حالتی که درهیپرتروفی شدید بطن چپ در اثر تنگی آﺋورت دیده می‌شود). این حالت ممکن است به صورت آنژین تظاهر یابد که از دردی که در زمینهی آترواسکلروز عروق کرونر به علت ایسکمی ساباندوکاردیال ایجاد می‌شود، قابل افتراق نباشد]۴[.
کاهش در ظرفیت حمل اکسیژن (مثلاً در آنمی بسیار شدید یا وجود کربوکسی هموگلوبین) به ندرت بخودی خود منجر به ایسکمی میوکارد می‌شود، ولی این حالت آستانهی ایسکمی را در بیمارانی که انسداد متوسط کرونر دارند،کاهش میدهد. گاه دو یا چند علت ایسکمی بطور همزمان وجود دارند: مثلاً افزایش نیاز به اکسیژن به علت هیپرتروفی بطن چپ ثانویه به آترواسکلروز و آنمی. انقباض غیر طبیعی یا عدم اتساع طبیعی عروق مقاومتی کرونر نیز میتواند باعث ایسکمی شود. هنگامی که این امر باعث بروز آنژین می‌شود به این وضعیت آنژین میکروواسکولار اطلاق میگردد]۵[.

۱-۱-۳- آترواسکلروز کرونر

شریانهای کرونر اپیکارد، مکان عمدهای برای بیماری آترواسکلروتیک هستند. عوامل خطر عمده برای آترواسکلروز که LDL بالا،HDL پایین، سیگارکشیدن، هیپرتانسیون و دیابت شیرین میباشند،
برای عملکرد طبیعی اندوتلیوم عروقی مزاحمت ایجاد میکنند.این اعمال عبارتند از: کنترل موضعی تون عروقی، برقراری سطحی که دارای خاصیت ضد انعقادی باشد و اختلال در چسبندگی و دیاپدز سلولها. عدم وجود این دفاع‌ها منجر به انقباض نامتناسب، ایجاد لخته در مجرای رگ و واکنش غیرطبیعی به مونوسیتها و پلاکتهای خون می‌شود. مورد اخیر منجر به تجمع چربی، سلولهای عضلانی صاف، فیبروبلاستها وماتریکس بین سلولی در زیر اینتیما می‌شود (پلاکهای آترواسکلروتیک)، بطوریکه این پلاکها با سرعت نامنظم در قسمتهای متفاوتی از شاخه های کرونر اپیکاردی ایجاد میشوند و نهایتاً منجر به کاهش سطح مقطع این عروق در قسمتهای مختلف میشوند. پلاکهای آترواسکلروزی تمایل دارند در محل افزایش توربولانس در جریان کرونر مانند محل شاخهشدن در شریان اپیکارد پدید آیند. وقتی تنگی، سطح مقطع رگ را در حدود ۵٠ درصد کاهش دهد، افزایش کامل جریان خون جهت تأمین نیاز افزایش یافتهی میوکارد امکان پذیر نیست. وقتی ناحیهی درون مجرای رگ حدود ۸٠ درصد کاهش یابد، ممکن است جریان خون استراحت کاهش یابد و کاهش مختصر در مجرای تنگشده در این حالت میتواند جریان خون کرونر را بشدت کاهش دهد و منجر به ایسکمی میوکارد شود]۶[.
شایعترین علت تنگ شدن قطعهای شریانهای کرونر اپیکارد، ایجاد پلاک است که این پلاک در معرض شکاف برداشتن، و سائیدگی کلاهک جداکننده پلاک از جریان خون قرار دارد. در اثر در معرض خون قرارگرفتن محتویات پلاک، دو فرایند مهم و وابسته به هم اتفاق میافتند:
۱) پلاکتها فعال شده و تجمع مییابند.
٢) آبشار انعقادی فعال می‌شود و به رسوب باندهای فیبرین منجر میگردد.
یک ترومبوز متشکل از تجمع پلاکتی و باندهای فیبرین گلبول قرمز را به دام انداخته و میتواند جریان خون کرونر را کاهش دهد و به تظاهر بالینی ایسکمی میوکارد بیانجامد. محل انسداد بر مقدار میوکاردی که در معرض ایسکمی میباشد، تأثیر دارد وشدت علائم بالینی را تعیین میکند. به این ترتیب انسداد بحرانی در عروقی مثل شریان کرونر اصلی چپ یا قسمت پروگزیمال شریان کرونر قدامی نزولی چپ، خطرناک میباشند. تنگی شدید کرونر و ایسکمی میوکارد اغلب با ایجاد عروق جانبی همراه است بخصوص هنگامی که این تنگی بتدریج ایجاد شود. این عروق وقتی که بطور مناسب تکامل یابند، خود قادر به تأمین جریان خون کافی برای حفظ حیات میوکارد در حال استراحت میباشند، ولی در شرایط افزایش نیاز قادر به این امر نیستند]۶[.
با پیشرفت تنگی شریان اپیکارد پروگزیمال، عروق مقاومتدار دیستال (در صورتی که عملکرد طبیعی داشته باشند) متسع میشوند تا مقاومت عروقی را کاهش دهند وجریان خون کرونر را حفظ کنند. در دو سوی تنگی پروگزیمال اختلاف فشار ایجاد می‌شود و فشار پس از تنگی کاهش مییابد. هنگامی که عروق مقاومتی کاملاً گشاد میشوند، جریان خون میوکارد به فشار خون شریان کرونر در قسمت بعد از انسداد بستگی دارد. در این شرایط ایسکمی از نظر بالینی بصورت آنژین بروز میکند یا در الکتروکاردیوگرافی افت قطعه‌ی ST ایجاد می‌شود و میتواند با افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن که به علت فعالیت فیزیکی، استرس روانی و یا تاکیکاردی روی میدهد، تسهیل ‌شود. تغییر در قطر شریان کرونر تنگ شده توسط تحریک فیزیولوژیک، فقدان کنترل گشاد شدن اندوتلیال، اسپاسم پاتولوژیک (آنژین پرینزمتال) یا توده های کوچک پلاکتی نیز میتوانند تعادل بحرانی عرضه و تقاضای اکسیژن را بر هم زنند و در نتیجه سبب ایسکمی میوکارد شوند]۶[.

۱-۱-۴- آثار ایسکمی

در طی حملات خون‌رسانی ناکافی که توسط آترواسکلروز کرونر ایجاد می‌شود، تانسیون اکسیژن بافت میوکارد افت میکند و ممکن است منجر به اختلالات گذرا در عملکرد مکانیکی، بیوشیمیایی و الکتریکی میوکارد شود. آترواسکلروز کرونر یک فرایند کانونی است که اغلب موجب ایسکمی غیریکنواخت می‌شود. اختلالات ناحیهای که در قدرت انقباض بطن روی میدهد، منجر به آکینزی سگمنتال و یا در موارد شدید برآمده شدن (دیس کنیزی) بطنی می‌شود که این موضوع میتواند عملکرد پمپ میوکارد را به مقدار زیادی کاهش دهد. بروز ناگهانی ایسکمی شدید،که توسط انسداد کامل یا ناکامل کرونر روی میدهد، تقریباً با نارسایی همزمان در انقباض یا شل شدن عضله طبیعی مرتبط می‌باشد. خون‌رسانی نسبتاً بد ناحیه‌ی زیر اندوکارد منجر به ایسکمی شدیدتر در این قسمت از دیواره می‌شود (نسبت به ناحیه‌ی ساباپیکارد). ایسکمی در قسمتهای قابل توجهی از بطن، منجر به نارسایی موقت بطن چپ می‌شود و در صورتیکه عضلات پاپیلاری درگیر شود، ممکن است نارسایی میترال ایجاد شود. وقتی ایسکمی گذرا باشد، ممکن است همراه با آنژین صدری باشد. وقتی ایسکمی طولانی باشد ممکن است منجر به نکروز میوکارد و ایجاد اسکار با یا بدون تابلو بالینی انفارکتوس حاد میوکارد شود]٧[.
در زمان ایسکمی، طیف وسیعی از اختلالات متابولیسم، عملکرد و ساختمان سلولی زمینه ساز اختلالات مکانیکی میباشند.میوکارد طبیعی، اسیدهای چرب و گلوکز را به دیاکسیدکربن و آب متابولیزه میکند. با محدودیت شدید از اکسیژن، از اسیدهای چرب اکسیده نمیشوند و گلوکز به لاکتات میشکند.PH داخل سلولی کاهش مییابد و ذخایر فسفاتهای پر انرژی در میوکارد، ATP و کراتین فسفات، کاهش مییابند.اختلال عملکرد غشای سلولی منجر به نشت پتاسیم و برداشت سدیم توسط میوسیتها و نیز افزایش کلسیم سیتوزول می‌شود. شدت و طول مدت عدم تعادل ایجاد شده بین عرضه و تقاضای اکسیژن، تعیینکنندهی آن است که آیا آسیب برگشتپذیر است (برابر کمتر از ٢٠ دقیقه انسداد کامل در غیاب عروق کولترال) یا آنکه دائمی و همراه با نکروز میوکارد میباشد (بیش از ٢٠ دقیقه) ]۷[.
همچنین ایسکمی منجر به تغییرات مشخص در الکتروکاردیوگرام (ECG) میشود. بعضی از این تغییرات عبارتند از اختلالات رپولاریزاسیون که با T معکوس و در موارد شدیدتر جابجایی قطعه ST مشخص میشوند. معکوسشدن موقت موج T احتمالاً ایسکمی غیر تمامجدارهای و داخل میوکارد را نشان میدهد. پائین افتادن موقت قطعهی ST اغلب منعکسکنندهی ایسکمی زیر اندوکارد است در حالی که تصور می‌شود که بالا رفتن قطعهی ST توسط ایسکمی جدارهای شدیدتری ایجاد می‌شود. یک نکتهی مهم دیگر ایسکمی میوکارد، ناپایداری الکتریکی است که ممکن است منجر به ضربانهای زودرس بطنی و حتی تاکیکاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی شود. علت مرگ بیشتر بیمارانی که بسرعت، به علت بیماری ایسکمیک قلبی میمیرند، تاکیآریتمیهای بطنی ناشی از ایسکمی میباشد]۸[.

۱-۱-۴-۱- بیماری ایسکمیک قلبی علامتدار و بیعلامت

مطالعات پس از مرگ در قربانیان تصادف و حوادث نظامی در کشورهای غربی نشان دادهاند که آترواسکلروز کرونر اغلب قبل از سن ٢٠ سالگی شروع می‌شود و حتی در سن بزرگسالی که در طول عمر خود بیعلامت بودهاند، بطور گسترده وجود داشته است. تستهای استرس ورزشی در افراد بیعلامت ممکن است شواهد الکتروکاردیوگرافیک ناشی از ایسکمی میوکارد خاموش را بدون همراهی آنژینصدری نشان دهند. مطالعه با آنژیوگرافی کرونر در چنین بیمارانی ممکن است نشان دهنده‌ی انسداد شریانهای کرونر باشد. بررسی‌های پس از مرگ در مبتلایان به انسداد کرونر بدون تاریخچه تظاهرات بالینی ایسکمی، اغلب نشاندهندهی اسکارهای قابل رؤیت به علت انفارکتوس میوکارد در مناطق خون‌رسانی شده با شریانهای کرونر بیمار با یا بدون عروق کولترال است. بنا به مطالعات جمعیتی، تقریباً ٢۵ درصد بیمارانی که از انفارکتوس حاد میوکارد زنده میمانند، ممکن است مورد توجهات پزشکی قرار نگیرند. پیش آگهی این بیماران نیز مشابه کسانی است که با علائم بالینی انفارکتوس حاد میوکارد کلاسیک مراجعه میکنند]۹[.
همچنین مبتلایان به بیماری ایسکمیک قلبی ممکن است با کاردیومگالی و نارسایی قلبی ثانویه به آسیب ایسکمیک در میوکارد بطن چپ مراجعه کنند که قبل از بروز نارسایی قلبی منجر به علامتی نشده است. این حالت کاردیومگالی ایسکمیک نامیده می‌شود. در مقایسه با فاز بیعلامت بیماری ایسکمیک قلبی، فاز علامتدار با احساس ناراحتی قفسهسینه در اثر آنژین صدری یا انفارکتوس حاد میوکارد مشخص می‌شود. بیماری که وارد مرحله حاد علامتدار می‌شود ممکن است یک سیر پایدار یا پیشرونده را طی کند یا به مرحلهی بدون علامت برگردد و یا بطور ناگهانی بمیرد]٩[.

۱-۲- آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعهST

بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلبی در دو گروه بزرگ قرار میگیرند; بیماران مبتلا به آنژین پایدار، ثانویه به بیماری مزمن شریانهای کرونر و بیمارانی که به سندرومهای حاد کرونری^[۱] مبتلا میباشند. گروه دوم خود از بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد (MI) با بالارفتن قطعه ST در الکتروکاردیوگام هنگام مراجعه^[۲]، مبتلایان به آنژین ناپایدار (=UAUnstable Angina)و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعه ST^[3]تشکیل شدهاند. هر سال در ایالت متحده حدود ٣/۱ میلیون بیمار، به علت UA/NSTEMI در بیمارستان بستری میشوند و در مقایسه ٣٠٠٠٠٠ بیمار با STEMI حاد مراجعه میکنند. میزان بروز نسبی UA/NSTEMI نسبت به STEMI در حال افزایش است. تقریباً نصف بیماران دچار UA/NSTEMI زنان هستند، در حالیکه بیش از سهچهارم بیماران مبتلا به STEMI را در مردان تشکیل میدهند]۱۰[.

۱-۲-۱- تعریف

تشخیص آنژینناپایدار تا حدزیادی بر اساس تابلو بالینی میباشد. آنژینصدری پایدار با ناراحتی سینه یا بازو مشخص می‌شود که ندرتاً به صورت درد توصیف می‌شود ولی بطور قابل تکراری با فعالیت فیزیکی، یا استرس مرتبط است و در عرض ۵ تا ۱٠ دقیقه با استراحت و یا نیتروگلیسیرین زیرزبانی برطرف می‌شود. آنژینناپایدار عبارت است از آنژینصدری یا ناراحتی ایسکمیک معادل آنکه حداقل یکی از سه ویژگی زیر را داشته باشد:
در استراحت (و یا فعالیت مختصر) روی میدهد و اغلب بیش از ۱٠ دقیقه طول میکشد.
شدید است و اخیراٌ شروع شده است (در ۴ تا ۶ هفته اخیر).
با الگوی افزایشیابنده روی میدهد (یعنی مشخصاً شدیدتر، طولانیتر یا با دفعات بیشتر از قبل است).
وقتی یک بیمار با الگوی بالینی آنژینناپایدار شواهد نکروز میوکارد را نشان میدهد (مثلاً با افزایش بیومارکرهای قلبی)، تشخیص انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعه ST (NSTEMI) مطرح می‌شود] ۱۰ .[

۱-۲-۲- پاتوفیزیولوژی

UA/NSTEMI میتواند به علت کاهش خون‌رسانی و یا افزایش نیاز به اکسیژن ایجاد شود که روی یک پلاک آترواسکلروزی کروز با درجات مختصری از انسداد سوار می‌شود. چهار فرایند پاتوفیزیولوژی که ممکن است در ایجاد آنژین ناپایدار نقش داشته باشند، شناخته شده اند:
عقیده بر آن است که پاره شدن یا اروزیون پلاک همراه با ترومبوز غیرانسدادی روی آن، شایعترین علت باشد. NSTEMI ممکن است در اثر آمبولیزاسیون تجمع پلاکتی ویا دبریهای آترواسکلروزی پدید آید.
انسداد دینامیک (مثلاً اسپاسم کرونر در آنژین پرینزمتال).
انسداد مکانیکی پیشرونده (آترواسکلروز کرونر با پیشرفت سریع یا تنگی مجدد پس ازPCI).
آنژینناپایدار ثانویه که به علت افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن و یا کاهش خون‌رسانی ایجاد می‌شود (مثل آنمی و تاکی کاردی).
در بسیاری از بیماران ممکن است بیش از یکی از این مکانیسمها دخیل باشد]۱۱[.
دربین بیماران مبتلا به UA/NSTEMI که با آنژیوگرافی مطالعه شدهاند، حدود ۵ درصد ضایعهی کرونر اصلی چپ، ۱۵ درصد بیماری سه رگ کرونر، ٣٠ درصد درگیری دو رگ کرونر، ۴٠ درصد درگیری یک رگ کرونر دارند و ۱٠ درصد هیچ تنگی بحرانی کرونر ندارند. بعضی از مواردی که در آنژیوگرافی تنگی ندارند، آنژین واریان پرینزمتال دارند. ضایعه مورد شک، ممکن است در آنژیوگرافی به صورت یک تنگی رو به خارج با حاشیه های حلزونی شکل یا آویزان شده و گردن باریک باشد. آنژیوسکوپی ممکن است نشان دهنده‌ی ترومبوز «سفید» (غنی از پلاکت) باشد. لختهی قرمز، بیشتر در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد با بالارفتن ST (STEMI) دیده می‌شود. بیماران مبتلا به UA/NSTEMI اغلب چندین پلاک مستعد به پاره شدن دارند]۱۱[.

۱-۲-۳- تظاهرات بالینی